G.Bertelli의 Thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP)

일반성

Thrombocytopenic thrombotic purpura ( TTP ) 또는 Moschowitz 증후군은 희귀 한 혈액 질환입니다.

임상 적 관점에서 볼 때이 질환은 혈전 성 미세 혈관 병증 과 관련이 있습니다.이 질환은 전체 유기체의 작은 혈관에서 혈소판 응집체 ( 혈전 )의 병리학 적 형성 을 특징으로하는 질환입니다.

thrombotic thrombocytopenic purpura에서는 다음과 같은 결과가 나타납니다.

과도한 소비로 인해 혈소판이 감소합니다 (혈소판 감소증 이라고하는 이유 :이 세포는 혈액 응고에 사용됩니다).
적혈구의 기계적 손상 ( 용혈성 빈혈 );
신경 학적 증상 .

발표는 종종 심각 하고 매우 심각합니다 : TTP가 인식되고 치료되지 않으면 에피소드가 혼수 상태로 변질 되어 90 %의 경우 사망으로 이어질 수 있습니다 .

혈전 성 혈소판 감소 성 자반병의 치료 방법은 혈장 교환 (즉, 환자의 혈장을 기증자의 혈장으로 대체하는 것인데, 때로는 면역 억제 요법 또는 다른 중재를 고려할 필요가 있습니다.

무엇

혈전 성 혈소판 감소 자반병 : 정의와 특성

Thrombotic thrombocytopenic purpura는 혈소판 감소, 용혈성 빈혈 및 신경 장애, 신장 기능 및 발열의 변화를 특징으로하는 혈액 학적 질환입니다.

혈소판 감소증은 ADAMTS 13의 효소 활성 감소 로 인해 발생합니다. 이 결핍은 단백질을 유전 하는 유전자 ( 유전 형태 )의 돌연변이에 이차적 일 수 있으며, 일반적으로이 단백질 ( 자가 면역 형태 )에 대항하는 인체 자체의 생산으로 인해 생애에 획득 될 수 있습니다. .

어쨌든이 기능 장애의 결과는 전체 유기체의 작은 혈관에 혈전이 형성된다는 것입니다 (이것이 왜 혈전 이라고합니다).

삶의 과정에서, 혈전 성 혈소판 감소 성 자반병의 증상은 단일 또는 반복 될 수 있습니다.

TTP : 용어 및 동의어

Thrombotic thrombocytopenic purpura는 Moschowitz 증후군 으로도 알려져 있는데, 1924 년에 임상상을 최초로 기술 한 의사의 이름에서 유래했습니다. 그러나 TTP의 병인은 1980 년대까지 인식되지 않았습니다.

Thrombotic microangiopathies : 그들이 무엇인지

혈소판 감소 혈전 성 자반병 (TTP)은 혈전 성 미세 혈관 병증 (thrombotic microangiopathies, MT) 의 "원형"으로 간주 될 수 있습니다. 즉 혈관 미세 순환의 폐쇄 질환으로 전신 및 / 또는 신장 내 혈소판 응집 (혈전)

소비 혈소판 수 ;
적혈구의 기계적 손상 으로 인한 용혈성 빈혈 .

혈소판 응집체 (혈전)의 병리학 적 형성은 혈관의 완전한 폐색을 일으키지 않지만 다른 기관 (신장, 간, 심장, 뇌 등)으로의 산소 공급을 위험하게 감소시키는 내강의 폐색을 유발합니다. 및 일련의 국소 빈혈.

원인

혈소판 감소 성 혈전 성 자반병은 다 요인 성 질환 으로 여러 가지 요인이 복합적으로 작용합니다. TTP는 주로 성인기에 발생합니다.

혈전 성 혈소판 감소 성 자반병의 병인 생존에서 폰 빌레 브란트 인자 (VWF 또는 인자 VIII) 가 관련되어 있으며 이는 혈액 응고 에서 매우 중요합니다.

이 병의 기원에는 전신 내피 손상이 있어 혈소판과 상호 작용하는 플라스마 수준에서 정상적으로 존재하는 것보다 더 큰 다량의 VWF 다량 체를 방출하게됩니다 (실제로는 폰 빌레 브란트 인자 축적되어 혈소판 응집체로서 작용한다).

이 시점에서, 정상적인 조건 하에서 특정 금속 - 프로테아제가 개입한다. ADAMTS 13 은 절단 효소로서 고 분자량의 다량 체를 단량체로 분해한다. 혈소판 감소증, 후천성 또는 가족 성 혈전 성 자반증을 앓는 대부분의 환자에서이 혈장 단백질의 활성은 5 % 미만 으로 감소합니다 .

ADAMTS 13 결핍 의 결과는 내피 세포에 의해 생성 된 다량 체 (multimers )의 지속성으로서, 절단되지 않았기 때문에 표면 에 혈소판의 응집 과 응집을 일으킬 수 있습니다. 최종 결과는 변경된 순환 및 다기관 허혈로 미세 혈관 혈전 형성에 있습니다. 이 사건의 합병증은 치명적일 수 있습니다.

악화 요인 및 / 또는 predisposing 요인

Thrombotic thrombocytopenic purpura는 다음과 관련하여 발생할 수 있습니다 :

임신과 출산;
자가 면역 질환;
간 질환;
간질 신생 물;
염증 또는 만성 신진 대사 병리;
감염;
패혈증;
약물 치료 (ticlopidine, clopidogrel, quinidine, cyclosporin A 및 mitomycin C 포함);
동종 이식 줄기 세포 이식;
고체 장기 이식;
중요한 수술.

증상 및 합병증

혈소판 감소 성 혈전 성 자반병은 미세 혈관 생성 성 용혈성 빈혈, 혈소판 감소증, 중추 신경계의 침범, 발열 및 신부전으로 특징 지어집니다. 그러나, 항상이 모든 발현이 질병의 시작 시점에 존재하는 것은 아닙니다.

또한 혈소판 성 혈소판 감소 성 자반병의 외인성 징후와 증상은 다양한 기관과 조직에서 미세 혈색소가 점진적으로 형성되어 기능적 손상이 유발된다는 사실을 기억해야합니다.

고혈압 성 Gasser 증후군 대 혈전 성 혈소판 감소 성 자반병

신 병증이 임상상을 제시 할 때 우세한 특성을 나타내는 경우, 이 상태는 Gasser uremic-hemolytic syndrome (HUS) 로 정의됩니다. 그러나 TTP와 HUS의 구분은 항상 쉬운 것은 아니며, 일부 출처가이 두 질환을 단일 임상 실체의 두 가지 증상으로 해석하도록 제안했습니다.

발표와 관련하여, 혈전 성 혈소판 감소 성 자반병은 2 가지 유형으로 나눌 수있다 :

thrombotic thrombocytopenic purpura의 분리 된 에피소드;
만성 재발 성 혈소판 감소 자반증.

그것이 어떻게 나타나는지

혈전 성 혈소판 감소 성 자반증은 급성 형태로 가장 흔하게 발생하며, 증상이 매우 다양합니다 (관절통, 흉막 통증, Raynauld 현상 등).

TTP 에피소드가 발생하면 일반적으로 다음과 같은 혈액 학적 변화 가 나타납니다.

혈소판 감소증 (메 두리 수준에서 거핵구 수의 증가가 관찰 됨);
미세 혈관 생성 용혈성 빈혈 : 적혈구 ( 편립 세포 또는 헬멧 세포)의 분열을 수반합니다.
높은 수준의 혈청 탈수소 효소 젖산 .

이러한 이상의 중증도는 혈소판의 미세 혈관 응집 정도를 반영합니다.

또한, 혈전 성 혈소판 감소 성 자반증이있는 환자는 다음과 같은 증상을 나타낼 수 있습니다.

발열;
신경 학적 증상 (대뇌 혈관의 미세 혈전 성 병변에 기인 한 증상) :
- 혼란;
- 두통;
- 행동의 변화;
- 감각 및 운동 기능의 국소 소실 : 예. 마비, 실어증, 시각 장애, 근육 약화, 정신 상태의 변화 등;
- Embolization 뇌경색 (일부 경우).
점액 피부 출혈 증상 :
- 작은 피부 출혈 (피 점상 및 / 또는 출혈);
- 코 (epistaxis)에서 혈액의 손실;
- 잇몸 출혈;
- 매우 풍부한 월경이 흐른다.
- 드물게 장기 관련 출혈이 발생합니다.
피부가 창백하거나 반대로 보라색 (붉은 색);
신장 증상 (소변량, 외상증 등);
복통, 설사, 구토 및 췌장 침범 (급성 췌장염).

혈전 성 혈소판 감소 자반증의 심한 경우 경련 이나 혼수 가 발생할 수 있습니다.

신장 침범은 급성 신부전으로 이어질 수 있고, 내장 마이크로 인파에서 나오는 복부 증상은 급성 복부를 자극 할 수 있습니다.

특정 치료가 없을 경우, TTP로 인한 사망률은 약 90 %입니다.

진단

TTP : 진단은 어떻게 이루어 집니까?

혈전 성 혈소판 감소 성 자반병의 진단은 다른 유사한 병리학에 대한 배제에 의해 진행되는 임상 증상 및 혈액 검사 의 존재에 기초합니다.

현재 ADAMTS 13 용량을 기준으로 한 테스트를 개발하려고합니다.

Thrombotic thrombocytopenic purpura : 검사 소견

혈전 성 혈소판 감소 자반병이있는 혈액 검사에서 다음과 같은 변화가 나타납니다.

혈소판 수 : 혈소판 수가 50, 000 units / μl 미만으로 표시되고 골수 수준에서 거핵구 수의 증가가 관찰됩니다.
용혈성 빈혈 : 항상 존재하며, 대부분의 경우 헤마토크리트 (20 % 미만, 헤모글로빈 <10 g / dl)가 심합니다. 빈혈은 말초 혈액도 말에서 schistocytes의 탐지를 포함한다 :이 세포는 세포 용해보다는 오히려 ischemic 또는 괴사 조직에 의해 주로 혈소판 응집에 의해 microcirculation의 부분적으로 폐색 된 영역에서 난류에 의해 형성된다. 용혈성 빈혈은 또한 망상 적혈구 증식 (reticulocytosis)과 유핵 적혈구 (nucleated erythrocytes)의 존재와 관련이있다.
LDH와 간접 빌 루비 네 미아의 증가 ;
Negative Coombs 검사 (직접 및 간접 검사).

또한있을 수 있습니다 :

미숙 한 형태의 백혈구 증;
높은 수준의 혈액 요소 질소 및 혈청 크레아티닌;
감소 또는 불확실한 수준의 합 토글 로빈.

요법

Thrombotic thrombocytopenic purpura : 중재의 기회는 무엇입니까?

현재, 혈전 성 혈소판 감소 성 자반증의 급성 삽화를 치료할 수있는 치료법은 다음과 같습니다.

혈장 교환 (PEX) : 항 -ADAMTS 항체 제거를 위해 환자의 혈장을 도너 혈장으로 대체하는 수혈 절차 13. 플라스마 교환은 골격이 정상화 될 때까지 매일 반복됩니다. 혈장 교환 요법은 TTP의 사망률을 20 %까지 감소시킵니다.
항상 기증자로부터 파생 된 냉동 혈장의 직접 주입 .

이러한 절차는 코르티코 스테로이드 또는 면역 억제 약물 치료와 관련 될 수 있습니다.

어떤 경우에는 항 -ADAMTS 자동 항체의 생산을 방해하기 위해 비장 제거 ( 췌장 절제술 )에 개입해야합니다 13.

시의 적절하고 효과적인 치료는 사망률을 현저히 감소시킬 수 있습니다. 일일 수혈 요법과 약물 면역 억제는 혈전 성 혈소판 감소 자반병의 완화를 유도하지만 미세 혈전증과 관련된 합병증은 여전히 높습니다.